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撰稿/罗志华（医务工作者） 编辑/柯锐 校对/张彦君
重疾险作为帮助家庭抵御重大疾病带来的财务风险的工具 ，却频繁因为合同晦涩难懂、理赔难引起舆论关注 。
半月谈记者近日调查发现 ，一些重疾险合同用“白马非马”式条款构筑理赔高墙，致使保险理赔看似覆盖百种疾病 ，实则赔付如同开盲盒 。这场关乎千万家庭保障安全的信任危机 ，正倒逼行业重新审视“精算逻辑 ”与“生命伦理 ”的天平。
重疾险投保易 、理赔难，已成为当下许多投保者的共同感受。投保时保险推销人员的话说得很好听 ，“确诊即理赔”是普遍的承诺 ，可真到了申请理赔时，不仅门难进脸难看 ，而且还可能被处处使绊子 。比如 ，要求患者必须出现特定并发症或完成非常规治疗手段方可获赔，或以“条款约定”为由拒绝履约 。这导致部分投保者不得不付出多次跑腿等代价，甚至最终只能放弃理赔。
媒体记者查阅诸多法院判决文书发现 ，因为保险条款对重疾的定义附加了多个限制性条件 ，很多公众理解的重疾不被保险公司认可，“你得的重疾不是合同约定的重疾 ” ，导致理赔纠纷频发 。
患者本就承受着疾病带来的身心痛苦 ，重疾险理赔难更是雪上加霜，不仅让患者背负更沉重的经济与心理负担 ，也让公众对健康保险行业的信任度下降 。
导致重疾险理赔难的关键症结 ，在于部分保险公司存在“单赢 ”思维。在激烈的市场竞争中，一些商业保险公司通过压缩赔付空间来维持利润 ，为实现利润最大化 ，甚至可能在保险合同中暗设条款，或通过定义疾病的严苛标准等方式来减少理赔 ，将本应承担的风险转嫁给投保者 。
很显然 ，“单赢”做法不可持续 。破解这一困局，需树立双赢思路，将投保者利益放在更优先的位置。保险的本质是一种“人人为我 ，我为人人 ”的风险共担机制 。只有让投保人有真正的获得感 ，重疾险才能持续发展 。
这就要求保险公司从重疾险产品设计源头入手，建立动态调整机制。比如 ，疾病定义应与医学发展同步更新 ，避免用滞后标准为合理赔付设限，并优化赔付流程 ，减少不必要的证明材料和审核环节 。从设限拒赔转向主动服务 ，让保险公司和投保者均从中获益 。
在此方面，商业保险公司其实并不缺乏有力手段。比如 ，保险公司可以通过创新服务模式减少理赔开支 ，将健康管理纳入服务链条，通过提供定期体检 、慢性病干预等服务 ，帮助投保人预防疾病发生。如此 ，既可降低赔付概率，又提升了客户的健康水平 。这种“预防+保障 ”的模式，比单纯抬高理赔门槛 ，更具有战略眼光和发展前景 。
除了保险公司要转变观念和提升服务水平 ，社会力量参与规范也至关重要。监管部门应进一步明确重疾定义的医学合理性，对合同中模糊表述、隐性免责条款加强规范 ，避免“白马非马”式文字游戏 。保险销售环节 ，则需强化全流程监管，杜绝轻说明 、重推销等乱象 ，让投保人在投保时就能清晰知晓权益边界 。同时 ，投保者也应提升自我保护意识，投保时认真研读条款 ，遇不合理拒赔时主动依法维权。
重疾险是基本医疗保险的有力补充 。在人口老龄化加速 、慢性病发病率攀升的背景下 ，重疾险等商业健康保险的作用越来越重要，规范重疾险已成当务之急 。积极补齐重疾险这块短板 ，也才利于构建起多层次、更立体的保障网络 ，让患者获得更加全面优质的医疗保障。
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